La detartrasi professionale, chiamata comunemente pulizia dei denti, è la più importante opera di prevenzione della patologia parodontale e cariosa. Viene eseguita con strumenti a ultrasuoni o manuali ed è importantissimo che venga rimosso tutto il tartaro, sia sopra gengivale che sotto gengivale. Se in una seduta di igiene viene rimosso solo il tartaro visibile e viene lasciato nel solco gengivale, in profondità, il paziente avrà una falsa sensazione di pulizia, ma permarrà uno stato di infiammazione, con sanguinamento e gonfiore. Se questo stato di infiammazione persiste a lungo, si instaurano perdita prima di attacco, poi di osso e infine problemi parodontali.
Spesso viene chiesto al dentista: ma quante volte l’anno bisogna fare la seduta di igiene? La risposta dipende da paziente a paziente: in una bocca sana, con pochi restauri e nessun problema parodontale una volta all’anno può essere sufficiente, ma se sono presenti numerosi restauri, o il paziente ha già avuto problemi di gengivite o parodontite si può arrivare a eseguire l’igiene anche quattro volte l’anno.
Durante la seduta di igiene, oltre all’insegnamento della corretta tecnica di spazzolamento, potranno essere eseguite fluoroprofilassi con mascherine e gel al fluoro ad alta concentrazione e sarà mostrato come utilizzare al meglio tutti i presidi disponibili: spazzolino elettrico, scovolini, filo interdentale. Eseguendo regolarmente le sedute di igiene, la salute orale raggiunta sarà mantenuta nel tempo con un bassissimo investimento economico e di tempo!
Si occupa di ripristinare l’integrità morfo funzionale dell’organo masticatorio e va dalla ricopertura parziale, ad esempio con intarsi inlay e onlay, fino alla riabilitazione complessa di una o più emiarcate. Si configura come processo finale e quindi forse più “nobile” della riabilitazione orale e presuppone la conoscenza di tutte le altre discipline che la precedono (conservativa, endodonzia, implantologia e soprattutto parodontologia). Il protesista, infine, è il responsabile di quella che sarà l’occlusione del paziente scegliendo, a seconda della ripetibilità e della stabilità occlusale di partenza, una riabilitazione in massima intercuspidazione o in relazione centrica.
Come le altre specialità odontoiatriche, anche la protesi ha subito un’evoluzione tecnologica sorprendente nell’ultimo ventennio. Questa, non dipende solamente dalle nuove possibilità offerte da un’implantologia sempre più affidabile, ma anche dall’ormai prepotente ingresso della tecnologia CAD-CAM (Computer-Aided Design, Computer-Aided Manufacturing) nel laboratorio odontotecnico, imprescindibile partner in questa disciplina. Nuovissimi materiali sono oggi proposti per riabilitazioni estetiche come la zirconia o le ceramiche rinforzate con disilicato di litio. Queste ultime in particolare, grazie a cementazione adesiva e translucenza, coniugano preparazioni conservative, resistenza del manufatto e naturalezza davvero straordinarie!
È la specialità che si occupa della cura dell’endodonto, ossia dello spazio tridimensionale che contiene la polpa dentale, composta da vasi e nervi dentali. La camera pulpare è sterile, ma se la sterilità viene meno per la presenza di batteri (carie, ma anche fratture corono/radicolari, incrinature, grosse infezioni parodontali) o in generale la polpa è sottoposta a un insulto quale, ad esempio, la preparazione protesica o trauma, vasi e nervi del dente vanno incontro a infiammazione (iperemia).
La fase di iperemia, e in seguito di pulpite acuta, generano una sensibilità al freddo insopportabile per il paziente e sono un segno molto indicativo dell’evoluzione del processo verso la necrosi pulpare (perdita di vitalità). Eseguendo in questa fase il trattamento endodontico, si solleva immediatamente il paziente dal dolore acuto. Se non viene eseguita la terapia endodontica, invece, l’evoluzione è inesorabilmente la necrosi pulpare. I prodotti di putrefazione della polpa generano quindi un’infezione periapicale che, se acuta, corrisponde al classico ascesso (parodontite periapicale acuta).
Si parla, invece, di granuloma quando l’infezione periapicale si cronicizza. Spesso non dà segno di sé e viene scoperto a controlli radiografici, al di sotto di denti che non siano stati curati o che abbiano subito trattamenti canalari con tecniche poco all’avanguardia.
Le moderne tecniche endodontiche, infatti, si avvalgono di strumenti canalari al nichel titanio, utilizzati a una velocità adeguata che ottimizza le caratteristiche di super elasticità della lega. Essi sono in grado di seguire le curve canalari anche più estreme e di conferire ai canali la giusta conicità per essere sigillati. Laddove gli strumenti siano troppo grandi per raggiungere il complesso sistema canalare apicale, con canali laterali e molteplici vie di uscita, gli irriganti canalari (tra i quali ipoclorito di sodio ed EDTA) dissolvono la parte restante di materiale organico ed inorganico. Diga di gomma, rilevatore elettronico d’apice e ingranditori sono altresì strumenti fondamentali per un’endodonzia moderna.
Il miglior metodo per sigillare i canali radicolari trattati è l’utilizzo di guttaperca calda, veicolata da carrier o compressa con apposite punte scaldate fino a pochi millimetri dall’apice: viene così meno lo spazio vitale per la proliferazione batterica. I controlli radiografici eseguiti a distanza di 4-6 mesi ci danno la verifica del successo della terapia endodontica.
La bravura del clinico, tuttavia, si vede soprattutto nei ritrattamenti di terapie canalari precedenti, magari datate o un po’ maldestre, che non siano affidabili per una riabilitazione protesica o che abbiano dato origine a granulomi. La difficoltà maggiore sta nel superare l’ostacolo ove il trattamento precedente si è fermato, superarlo e sigillare anche laddove l’anatomia del canale radicolare precedente sia stata alterata. Se l’infezione regredisce è sempre preferibile mantenere un elemento naturale (il proprio dente) piuttosto che affrettarsi a sostituirlo con un impianto.
La parodontologia è la specialità odontoiatrica che si occupa della cura e della prevenzione della parodontite, in tutte le sue forme, acuta, aggressiva e cronica. I sintomi di tale malattia sono: arrossamento gengivale (gengivite), sanguinamento, alitosi, sondaggio (formazione di sacche o “tasche” ove i batteri possono proliferare indisturbati, perpetuando il processo infiammatorio) e, nelle fasi più avanzate, ascessi e mobilità dentale, fino alla perdita degli stessi.
La parodontite non attacca solo i tessuti molli, ma è caratterizzata da un riassorbimento osseo attorno agli elementi dentari con perdita di attacco (la “cerniera” tra radice e osso) che, nelle fasi più avanzate, è irreversibile. È una patologia con una prevalenza elevatissima, si calcola che, con un aumento progressivo con l’età, in Italia il 60% della popolazione adulta ne sia affetta. Esistono anche forme particolarmente aggressive che colpiscono soggetti giovani (10-14%) che devono essere affrontate senza perdere tempo.
La diagnosi di parodontite è spesso sottovalutata dal dentista generico: lo studio di lastre endorali dettagliate dente per dente (status radiografico) e il sondaggio parodontale (mappatura delle tasche parodontali) sono fondamentali per porre una corretta diagnosi ed orientarsi sulla prognosi della malattia.
L’eziologia, cioè la causa, è batterica (presenza di placca) e la cura della parodontite si basa sulla rimozione di placca e tartaro sopra e sottogengivale con accurate sedute di igiene professionale, durante le quali verrà anche illustrato al paziente il corretto utilizzo di tutti gli strumenti per il controllo della placca.
La parodontite, inoltre, si associa a una certa familiarità (fattori genetici predisponenti oltre che per l’esposizione degli stessi patogeni nell’ambito dello stesso nucleo familiare) ed è favorita da patologie quali: deficit immunitari, diabete e da alcuni farmaci che causano ipertrofia gengivale (ciclosporina e calcioantagonisti).
L’abitudine al fumo, in tutte le sue forme, è fortemente implicato come fattore di rischio favorente lo sviluppo di parodontite, in relazione al numero di sigarette e al tempo di esposizione. Oltre a essere legato a patologie cardiovascolari, broncopneumoniche e soprattutto oncologiche, agisce localmente sulle mucose orali inibendo l’immunità contro i patogeni. Inoltre, favorisce meccanismi autoimmuni, ha un’azione vasocostrittrice sul microcircolo gengivale e, durante i processi di guarigione, inibisce la vascolarizzazione oltre che l’attività di sintesi di fibroblasti e osteoblasti. La bassa tensione parziale di ossigeno nell’ambiente orale di pazienti fumatori favorisce lo sviluppo di forme patogene associate alla parodontite.
La cura della parodontite può prevedere l’esecuzione di lembi chirurgici che consentano l’accesso a “cielo aperto” di tutte le porzioni radicolari: ciò è particolarmente importante in presenza di difetti cosiddetti “verticali” cioè profondi e stretti, ove con l’ausilio di sostanze quali l’amelogenina, si possono ottenere delle guarigioni sorprendenti. Purtroppo, se la parodontite è già in fase avanzata e la mobilità dentale è ormai di grado elevato, i denti dovranno essere solidarizzati tra loro con splintaggio o protesizzazione provvisoria prima di eseguire la fase chirurgica. Non rispettare questa semplice regola biologica comporterebbe il sacrificio di osso che si sarebbe potuto mantenere, pena l’insuccesso della terapia.
Una volta arrestato il processo infiammatorio acuto, la cura della parodontite non può prescindere poi dal ripristino di un’anatomia dento parodontale mantenibile: la presenza di biforcazioni compromesse, crateri ossei, settori parzialmente edentuli, non sono compatibili con un mantenimento a lungo termine.
I pazienti che hanno ricevuto una riabilitazione parodontale saranno inseriti in protocolli operativi di mantenimento che prevedano sedute di igiene professionale, dapprima a breve distanza, per poi diradarsi man mano che la situazione si confermi nella sua stabilità.
La pedodonzia si occupa della prevenzione e della cura delle patologie dentali nei bambini. I denti decidui non devono essere trascurati perché mantengono lo spazio necessario per la crescita dei denti permanenti e, se vengono persi prematuramente per carie, i denti permanenti possono erompere in posizione scorretta.
Inoltre, curare le patologie cariose anche in dentatura decidua permette di modificare la flora batterica orale, diminuendo la cariorecettività del piccolo paziente. È bene ricordare, infatti, che tra i 6 e i 13 anni i bambini avranno una dentizione mista, carie trascurate sui denti decidui possono far cariare i denti permanenti vicini!
Anche le terapie differiscono in un piccolo paziente: può essere necessario devitalizzare un dentino deciduo (ascessi e fistole causati da carie estese nei denti decidui devono essere curati), ma il clinico utilizza materiali differenti rispetto a quelli utilizzati nei denti permanenti, adatti alle modifiche che nei dentini da latte si verificheranno nel breve periodo. Oppure, se la devitalizzazione è necessaria in un dente permanente con apice ancora incompleto, deve essere favorita la completa maturazione della radice con una tecnica chiamata apecificazione.
I traumi dentali sono purtroppo molto frequenti nei bambini, sia in dentatura decidua che permanente. Lo sapevate per esempio che un dentino da latte appena erotto e sottoposto a un trauma potrebbe rientrare anche completamente nel suo canale di eruzione per poi discendere di nuovo spontaneamente?
I piccoli pazienti, ancor più degli adulti, percepiscono la sicurezza del clinico e necessitano di un approccio semplice ma efficace. Se le prime sedute saranno serene, i bambini cresceranno senza infondate ansie verso la poltrona del dentista.
L’ortodonzia è la specialità che si occupa dell’allineamento dei denti nelle arcate e del corretto rapporto reciproco fra di esse.
Nei bambini con l’ortodonzia si guida la crescita delle strutture ossee con apparecchiature funzionali. Ad esempio un palato troppo stretto, oppure una mandibola prominente o al contrario un iposviluppo del mascellare superiore possono essere corretti con interventi che contrastino la tendenza di crescita sfavorevole del bambino e in grado di creare un’armonia scheletrica.
La prima visita ortodontica deve essere eseguita verso i 4/5 anni, in modo da intercettare la necessità di cura e programmare per tempo la terapia più adeguata. Terminata la fase di crescita non si può più agire sulle basi ossee, ma si possono solo creare dei compensi o recuperare spazio con estrazioni o chirurgicamente. Se a fine crescita tuttavia le basi ossee si trovano in una situazione ideale (prima classe scheletrica) la fase di allineamento può essere eseguita con l’apparecchio fisso.
L’ortodonzista per prima cosa deve eseguire una corretta diagnosi con un tracciato cefalometrico, l’ortopantomografia (la classica panoramica), la teleradiografia latero laterale, la presa di modelli studio squadrati in modo particolare e, infine, eseguirà una serie di fotografie importanti per lo studio e la documentazione dei progressi.
Spesso, quando le discrepanze scheletriche tra le arcate sono importanti, la terapia ortodontica richiede anni di controlli, durante i quali la collaborazione dei piccoli pazienti e dei genitori diventa fondamentale, ma il premio sarà un magnifico sorriso, sano ed esteticamente piacevole. I nostri bambini si sentiranno più sicuri di sé e porranno le basi per un sorriso sano anche nel futuro.
L’ortodonzia tuttavia non è prerogativa dei giovani, oggi anche negli adulti si trovano diverse applicazioni: la correzione di disallineamenti con finalità estetiche o la terapia ortodontica e protesica combinata, per esempio per posizionare impianti in selle edentule ormai da molto tempo, dove i denti attigui al dente perso si sono spostati. Esistono anche metodi invisibili (invisalign) o estetici (brackets in ceramica), perché non è mai troppo tardi per prendersi cura del proprio sorriso!
La chirurgia guidata è oggi possibile grazie a sofisticati software di elaborazione dei dati Dicom di una TAC, che permettono di poter programmare e simulare l’inserimento di uno o più impianti in un paziente che deve sostenere una riabilitazione protesica implanto supportata. Dopo aver eseguito l’intervento “virtuale”, viene realizzata una mascherina chirurgica che guiderà il chirurgo durante l’intervento “reale”.
I vantaggi di tale tecnica sono davvero innumerevoli:
La sostituzione di uno o più elementi dentari persi, oggi è possibile con l’inserimento di una vite in titanio, il materiale utilizzato in ortopedia anche per la stabilizzazione di ossa fratturate. Le superfici implantari utilizzate in odontoiatria sono studiate per favorire l’osteointegrazione, cioè la strettissima connessione tra osso e impianto che si verifica con la neoapposizione ossea attorno alla vite dopo l’inserimento. I processi di guarigione sono velocizzati da disegni implantari sempre più adatti all’anatomia ossea sito specifica e da micro ruvidità di superficie ottenute con sofisticati trattamenti di acidificazione e purificazione.
La vite in titanio sostituisce la radice dell’elemento dentario perso e, dopo opportuno trasferimento della posizione dell’impianto al laboratorio, verrà riprodotta al di sopra di essa la morfologia del dente mancante.
In caso di edentulia totale, gli impianti possono essere utilizzati per creare un ancoraggio per protesi removibili, altrimenti poco ritentive, o addirittura per ricreare un’arcata completamente fissa.
A seconda della tecnica implantare adottata, transmucosa o sommersa, può rendersi necessario, prima di passare alla fase della presa dell’impronta, un piccolo intervento sulla gengiva che ricopre la testa dell’impianto.
Le ragioni che hanno condotto all’edentulismo non possono essere trascurate nella stesura di un piano di trattamento implantare. In particolare, i pazienti che hanno perduto elementi per patologia parodontale dovranno prima interrompere con adeguate cure parodontali il processo infiammatorio cronico responsabile della perdita ossea. Gli impianti, infatti, mentre non possono essere attaccati dalla patologia cariosa, non sono però immuni ai batteri responsabili della parodontite. La letteratura scientifica evidenzia infatti minori percentuali di successo nei pazienti con patologia parodontale non trattata.
Le procedure chirurgiche più frequenti sono rappresentate da:
Estrazioni semplici e complesse
Si parla di estrazione complessa quando, per esempio, si separano le radici di un elemento pluriradicolato per rendere l’estrazione meno traumatica e rispettosa dell’alveolo residuo. Tale tecnica permette una guarigione del sito post estrattivo conservativa dell’architettura originaria, ideale per la sostituzione del dente con un impianto.
Estrazioni di ottavi, inclusi o non
L’estrazione degli ottavi o “denti del giudizio” è spesso indicata non solo per ragioni di natura conservativa, cioè per carie, ma ancora più spesso per motivi parodontali. Una malposizione può generare infatti perdita di supporto osseo a carico del dente precedente; possono inoltre essere associati a cisti follicolari o più banalmente generare delle pericoronariti importanti, con fenomeni ascessuali che richiedono ripetute terapie antibiotiche. Talvolta se i rapporti del nervo alveolare inferiore con le radici non sono chiari nell’ortopantomografia, può essere richiesta una TAC, che consente lo studio tridimensionale del sito e di pianificare in tutta sicurezza la strategia chirurgica.
Se un ottavo è particolarmente complicato per inclinazione, rotazione e morfologia, spesso è consigliata la separazione dapprima coronale ed eventualmente anche radicolare, ovviamente associata ad osteotomia, cioè la rimozione dell’osso che lo circonda. Il post-operatorio di un’estrazione complessa di un ottavo, soprattutto se inferiore, può essere fastidioso, ma terapia antibiotica, analgesica ed eventualmente anche cortisonica rende il tutto più sopportabile.
Apicectomia o meglio endodonzia chirurgica
Consiste nell’amputazione chirurgica del terzo apicale della radice interessata dall’infezione e successivo sigillo retrogrado del nuovo apice radicolare. Si ricorre a questa tecnica qualora l’endodonzia ortograda (accesso tradizionale) non abbia avuto successo. Il materiale di elezione per il sigillo apicale è un cemento di nuova concezione con eccellenti caratteristiche idrofile e di biocompatibilità oltre che sigillanti ed antibatteriche.
Allungamento di corona clinica
Una lesione cariosa o una frattura possono coinvolgere le porzioni radicolari dei denti, a volte in prossimità o addirittura al di sotto della cresta ossea. Se l’elemento dentale viene considerato recuperabile, per ottenere un ripristino corretto, può rendersi necessario asportare, in modo selettivo sul dente in questione e gradatamente anche sugli elementi dentari attigui, delle modiche quantità ossee (ostectomia ed osteoplastica). Il risultato sarà un’esposizione di tessuto sano dentale, ideale per il recupero conservativo e protesico del dente.
Piezosurgery o chirurgia ultrasonica
Si tratta di una tecnica chirurgica che, utilizzando un’innovativa apparecchiatura e i suoi inserti specifici, sostituisce il manipolo ad alta velocità nell’azione di taglio sull’osso. Questo porta innumerevoli vantaggi: precisione di taglio, minor surriscaldamento dell’osso, preservazione della vitalità dell’osso attiguo al taglio, maggior rispetto dei vasi sia nervosi che sanguinei che corrisponde a minor rischio di complicanze, minor rischio di lesionare la membrana del seno mascellare durante procedure di grande rialzo di seno mascellare, ma anche durante la tecnica di mini rialzo intra crestale. La piezochirurgia è spesso utile durante estrazioni dentarie che richiedano osteotomia, durante split crest o parodontologia con una netta diminuzione dei rischi intraoperatori. Degli speciali inserti possono, inoltre, addirittura sostituire le frese per la preparazione del sito implantare.
Interventi di frenulectomia ed escissione di neoformazioni a carico dei tessuti molli
L’utilizzo in questi casi di laser a diodi, ovvero laser con una lunghezza d’onda compresa fra gli 810 e i 980 nanometri, consente il taglio e la contemporanea emostasi del sito operato. L’utilizzo del laser rende superflua l’applicazione di suture e permette una guarigione veramente poco fastidiosa. Sfruttando il potere antalgico del laser, spesso è sufficiente una lieve analgesia per contatto.
Rialzo di seno mascellare
I seni mascellari sono delle cavità naturali presenti nel mascellare superiore, in corrispondenza dei molari. Quando questi denti vengono persi, può non esserci osso a sufficienza per l’inserimento degli impianti a causa del riassorbimento della cresta alveolare e/o dell’espansione del seno mascellare. Con un intervento di rialzo di seno si riguadagna osso utile all’inserimento degli impianti. Può essere eseguito per via intra crestale (mini rialzo) oppure può essere con tecnica Caldwell Luc (grande rialzo), con l’apertura di una finestra ossea vestibolare e il sollevamento della membrana schneideriana e il successivo riempimento con materiale osteoconduttivo misto a osso autologo. La complicanza più frequente nelle tecniche di rialzo di seno consiste nella perforazione della membrana. Piccole perforazioni possono essere gestite intraoperatoriamente con l’utilizzo di membrane, ma perforazioni più ampie possono richiedere la sospensione dell’intervento. I normali processi riparativi tissutali permettono, in questi casi, un secondo tentativo a tre mesi dal primo intervento. Le sequele post operatorie sono: dolore e gonfiore che sono tenuti sotto controllo con la terapia antibiotica mirata (a volte anche per aerosol), analgesici e cortisonici. L’inserimento degli impianti dipende dalla tecnica adottata e dall’osso residuo del paziente: se l’osso a disposizione è inferiore ai 4 mm si dovranno aspettare almeno 6 mesi prima che il sito rigenerato sia maturato.
GBR (Guided Bone Regeneration)
Una serie di interventi atti a consentire la conservazione o la ricostruzione di un’ idonea architettura ossea, in altezza e in spessore ove ci sia un deficit che non consente l’inserimento di un impianto in osso nativo. Alcuni esempi di GBR sono: interventi di ridge preservation, innesti autologhi e misti per aumenti di volume verticale ed orizzontale, grande rialzo di seno. Un intervento di GBR richiede l’utilizzo di materiale osteoconduttivo, derivante dalla componente minerale dell’osso bovino che, grazie alla sua affinità con l’osso umano ed al suo lento riassorbimento, guida la neoformazione di osso nel sito rigenerato. Il materiale per ottenere il suo massimo effetto deve essere stabilizzato in un coagulo competente, per ottenere il quale può essere necessario l’utilizzo di membrane riassorbibili.